Cirurgia Bariátrica/metabólica: para quem?
Autor: Denis Pajecki, do departamento de Cirurgia Bariátrica da Abeso, é Doutor pela FMUSP / Cirurgião da Unidade de Cirurgia Bariatrica e Metabólica do HCFMUSP
O tratamento cirúrgico da obesidade começou a ser aplicado, ainda no final dos anos 1950, nos Estados Unidos, para pacientes com a chamada obesidade extrema. Até o início dos anos 1970 prevaleceram as técnicas designadas disabsortivas, nas quais se realizavam grandes desvios intestinais, que eram acompanhadas de altos índices de complicações. Essas técnicas foram realizadas também no Brasil, na mesma época, em número pequeno de pacientes. Nos anos 1980 ocorreu uma “guinada” no tipo de cirurgia realizada e prevaleceram, nessa época, as operações designadas restritivas, ou que realizavam apenas a redução do tamanho do estômago, sem mexer no intestino. Vem dessa época a designação que hoje muito se utiliza para cirurgia bariátrica como cirurgia de redução do estômago. Esse tipo de cirurgia, embora com menos complicações, apresentou altos índices de mal resultado, com perda de peso insuficiente ou reganho de peso muito expressivo. Os anos 1990 viram o aparecimento e difusão das técnicas chamadas mistas, que combinaram a redução do estômago com o desvio intestinal. Essas técnicas apresentaram melhores resultados do que as técnicas restritivas e menos complicações do que as técnicas disabsortivas, sendo as mais realizadas no Brasil até os dias de hoje. São conhecidas por diferentes nomes que, via de regra dize respeito ao mesmo procedimento ou a procedimentos muito semelhantes entre si: derivação gastro-jejunal, Y-de-Roux, Bypass Gastrico, Cirurgia de Fobi-Capella.
Também nos anos 1990 se estabeleceram mais precisamente os critérios de indicação cirúrgica, ou seja, quem são os pacientes obesos candidatos a cirurgia. A partir dos anos 2000, as cirurgias começaram a ser realizadas por vídeo-laparoscopia. Tornaram-se mais seguras, a recuperação ficou mais rápida e o resultado estético melhor. Isso atraiu muitos pacientes que antes não pensavam na cirurgia como uma opção, até mesmo aqueles que, a princípio, não se enquadravam nos critérios de indicação. Esses critérios levam em consideração três principais fatores: 1- o grau de obesidade medido pelo Índice de Massa Corporal ou IMC; 2- o tempo de evolução da doença obesidade (a quanto tempo o paciente esta obeso naquele grau) com as tentativas de tratamento clínico às quais o paciente se submeteu;3- a presença ou não de comorbidades que são doenças causadas ou agravadas pela obesidade ( a lista é de algumas dezenas). A combinação desses fatores é que vai determinar se um determinado paciente é ou não candidato ao tratamento cirúrgico.
O IMC é uma relação entre o peso da pessoa em quilos e sua altura em metros (Kg/m2). Assim, por exemplo, uma pessoa que pesa 110 Kg e tem altura de 1,60m terá um IMC de 43 Kg/m2. Considerando o que foi exposto, podemos resumir os critérios de indicação da seguinte maneira:
- Pacientes que tenham IMC maior ou igual a 40 Kg/m2, há pelo menos 2 anos, que não tiveram sucesso com tratamento clínico orientado por endocrinologista .
- Pacientes que tenham IMC maior ou igual a 35 Kg/m2, nas mesmas condições do critério anterior e que apresentem pelo menos duas comorbidades. As principais comorbidades ou aquelas consideradas mais graves e que são mais levadas em consideração na avaliação desse critério são: diabetes tipo II, hipertensão arterial, alterações do colesterol ou triglicérides (dislipidemias), apneia obstrutiva do sono, gordura no fígado (esteatose), problemas ortopédicos graves (artroses importantes, hérnia de disco). Mas outros problemas nos quais a perda de peso pode contribuir muito com a melhora ou cura também podem ser levados em consideração (Ex: infertilidade).
Alguns pacientes, mesmo estando dentro desses critérios, podem apresentar situações específicas que devem ser avaliadas e podem ser motivo de contra-indicação ao tratamento. Podemos citar algumas dessas situações:
- Adolescentes : só podem ser operados pacientes com mais de 16 anos. Mesmo assim, pacientes que tenham entre 16 e 18 anos necessitam de avaliação clinica e psicológica especial, avaliação e consentimento da família e aprovação de comissão de ética do hospital aonde será feita a cirurgia.
- Idosos com mais de 65 anos: esses pacientes necessitam avaliação pré-operatória especial, de preferência com medico geriatra, para avaliação dos benefícios da cirurgia.
- Pacientes com antecedentes de doença psiquiátrica, alcoolismo ou adição (uso e vício em substâncias como Cocaína, Crack, etc..): esses pacientes necessitam de avaliação psiquiátrica detalhada para se estabelecer o controle ou não de doenças psiquiátricas pré-existentes e do vício.
- Pacientes com cirurgias abdominais prévias: pode dificultar a realização da cirurgia, deve ser avaliado pelo cirurgião.
- Portadores de doenças crônicas (anemia, insuficiência renal, doenças do fígado, doenças endócrinas entre outras): embora não se constituam em contra-indicações absolutas, podem aumentar o risco cirúrgico ou interferir na escolha da técnica que será empregada.
Por outro lado, em situações consideradas extremas, pode-se abrir mão da exigência de dois anos de tentativa de tratamento clínico para indicação cirúrgica. É o caso dos pacientes super-obesos, ou seja, que tem IMC superior a 50 Kg/m2. Mas esta situação não exime o paciente de passar por todas as fases de avaliação pré-operatória, essenciais para a segurança e sucesso do tratamento e obrigatória para todos os pacientes, que incluem: avaliação clinica com endocrinologista e cardiologista, avaliação nutricional, avaliação psiquiátrica ou psicológica.
